A rotulagem, as embalagens e a nomenclatura de medicamentos são elementos-chave com grande influência no sistema de utilização de medicamentos.
A rotulagem, as embalagens e a nomenclatura de medicamentos são elementos-chave com grande influência no sistema de utilização de medicamentos, e que podem provocar erros de medicação e possíveis danos aos pacientes. Erros relacionados a nomes de medicamentos semelhantes na grafia ou no som são comuns nos Estados Unidos e responsáveis por milhares de mortes e milhões de dólares em custos a cada ano. Até 25% de todos os erros de medicação são atribuídos à confusão de nomes e 33%, à confusão de embalagens e/ou rótulos. Milhares de pares de nomes de medicamentos foram confundidos com base em aparências ou sons semelhantes quando escritos ou falados, ou foram identificados como tendo potencial para confusão.
Entre os principais fatores causadores de erros de medicação envolvendo embalagem e rotulagem estão: medicamento com nome comercial ou genérico parecidos na grafia; parecidos na sonoridade da palavra; embalagens parecidas e informações do rótulo incoerentes, ambíguas ou incompletas. As embalagens e os rótulos dos medicamentos podem ser semelhantes em vários aspectos: cores, nomes de medicamentos parecidos quanto ao som ou grafia, embalagens similares (ampola, frasco-ampola, comprimido, caixa, frasco, bolsas e outras), tipo de letra utilizada e tipo de rótulo (letras do mesmo tamanho, tipo e cor). Com frequência, pode-se identificar em uma só embalagem a combinação de todos esses fatores, criando semelhanças nas apresentações de medicamentos distintos, e aumentando o risco de troca pelos usuários e profissionais de saúde.
Rótulos que apresentam dificuldades de compreensão têm implicações na segurança do paciente e adesão ao tratamento. Fatores intrínsecos dos pacientes e relacionados às embalagens podem contribuir para a não compreensão das informações escritas, e entre eles estão as habilidades cognitivas dos leitores, as restrições de leitura (analfabetos, analfabetos funcionais, daltônicos e outras limitações) e a natureza e a complexidade das informações apresentadas. Seguindo essa perspectiva, o ISMP Canadá alerta que embalagens e rótulos devem ser desenvolvidos com foco na utilização pelos usuários, como instrumento de identificação e informação para eles, e, por isso, deve-se considerar o ambiente social em que o produto será utilizado, armazenado, prescrito e administrado. Dessa forma, os rótulos devem ter legibilidade e leiturabilidade, apresentar informações adequadas para a dispensação, uso e armazenamento corretos do medicamento e, em situações específicas, devem alertar sobre os riscos do uso.