A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que em países de alta renda 1 (um) em cada 10 (dez) pacientes seja prejudicado durante o atendimento hospitalar. O dano pode ser causado por uma série de EA, sendo quase 50% deles evitáveis. Diante do contexto, é imperativa a melhoria da segurança do paciente em serviços de saúde. Entende-se por Segurança do Paciente, “a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde”.

No Brasil, em 2013 foi instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) pelo Ministério da Saúde (MS), por meio da publicação da Portaria GM n° 529. O objetivo geral do PNSP é contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos do território nacional.

Ainda, para facilitar a implantação, a implementação e a sustentação das ações de Segurança do Paciente nos serviços de saúde, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36 de 25 de julho de 2013. A RDC estabelece a obrigatoriedade de implantação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) em serviços de saúde, o qual desempenha papel fundamental em todo processo de implantação do Plano de Segurança do Paciente (PSP).

Uma das ações que devem estar previstas no PSP é a prevenção de lesões por pressão em serviços de saúde. Ressalta-se que as lesões por pressão são danos localizados na pele e/ou tecidos moles subjacentes, resultantes de pressão ou pressão combinada com o cisalhamento. Geralmente ocorrem sobre uma proeminência óssea, mas também podem estar relacionadas ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato.

Ademais, o NSP deve realizar a vigilância, o monitoramento e a notificação ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) dos incidentes relacionados à assistência à Saúde, incluindo os incidentes/EA. Esse processo deve possibilitar o “aprender” com a experiência e o desenvolvimento de iniciativas inovadoras para a melhoria da qualidade e segurança em serviços de saúde.

Para operacionalizar o processo de notificação, a Anvisa disponibilizou o módulo Assistência à saúde do Notivisa no início de 2014, permitindo os registros dos casos e das investigações de EA realizadas pelos NSP dos serviços de saúde.

A Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES/Anvisa) disponibiliza, anualmente, Boletins oficiais mostrando os resultados obtidos pela análise dos incidentes relacionados à assistência à saúde notificados ao SNVS pelos NSP dos serviços de saúde do país. Além do Boletim com consolidado das notificações, de 2014 até o ano vigente, são publicados trimestralmente, no sítio eletrônico da Anvisa, relatórios nacionais e por UF, dos últimos 12 meses de notificações.

Quando da ocorrência de óbitos e never events, os NSP dos serviços de saúde devem notificá-los ao SNVS e proceder imediatamente à investigação desses eventos. A partir da notificação de óbitos e never events no Notivisa (módulo Assistência à saúde), inicia-se o monitoramento destes eventos pelo SNVS, conforme estabelecido pelo Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente 2021 – 20258 e Nota Técnica n° 5/2019.

Esta Nota Técnica objetiva: 1) orientar gestores e profissionais que atuam nos NSP dos serviços de saúde para as medidas gerais de vigilância e monitoramento de EA relacionados à assistência, incluindo lesão por pressão; 2) orientar profissionais do NSP e da assistência em serviços de saúde na promoção das práticas de segurança para a prevenção de lesão por pressão; e 3) reforçar as informações e ações referentes à vigilância, monitoramento e notificações de EA relacionados à assistência, em especial das lesões por pressão, às instâncias que compõem o SNVS.