Cateteres Periféricos: Novas Recomendações da ANVISA Garantem Segurança na Assistência

13 de março de 2019 por filipesoares Imprimir

A Agência Nacional de Vigiância Sanitária divulga as recomendações para cateteres periféricos, com informações práticas fundamentais para garantir a segurança do paciente.

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A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) divulgou em 2017 uma série de publicações sobre Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Dentro do “Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde”. Há um capítulo especial sobre as recomendações para cateteres periféricos. Com informações práticas fundamentais para garantir a segurança do paciente.

As diretrizes envolvem sete tópicos: Higiene das mãos. Seleção do cateter e sítio de inserção. Preparo da pele. Estabilização. Coberturas. Flushing e manutenção do cateter periférico. Cuidados com o sítio de inserção e Remoção do cateter.

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Recomendações para cateteres periféricos

Higiene das mãos

• Higienizar as mãos antes e após a inserção de cateteres e para qualquer tipo de manipulação dos dispositivos.
• Higienizar as mãos com água e sabonete líquido quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos corporais.
• Usar preparação alcoólica para as mãos (60 a 80%) quando as mesmas não estiverem visivelmente sujas.
• O uso de luvas não substitui a necessidade de higiene das mãos. No cuidado específico com cateteres intravasculares. A higiene das mãos deverá ser realizada antes e após tocar o sítio de inserção do cateter. Bem como antes e após a inserção. Remoção. Manipulação ou troca de curativo.

Seleção do cateter e sítio de inserção

• Selecionar o cateter periférico com base no objetivo pretendido. Na duração da terapia. Na viscosidade do fluido. Nos componentes do fluido e nas condições de acesso venoso.
• Não use cateteres periféricos para infusão contínua de produtos vesicantes, para nutrição parenteral com mais de 10% de dextrose ou outros aditivos que resultem em osmolaridade final acima de 900 mOsm/L, ou para qualquer solução com osmolaridade acima de 900 mOsm/L.
• Para atender à necessidade da terapia intravenosa devem ser selecionados cateteres de menor calibre e comprimento de cânula. Cateteres com menor calibre causam menos flebite mecânica (irritação da parede da veia pela cânula) e menor obstrução do fluxo sanguíneo dentro do vaso. Um bom fluxo sanguíneo, por sua vez, ajuda na distribuição dos medicamentos administrados e reduz o risco de flebite química (irritação da parede da veia por produtos químicos).
• Agulha de aço só deve ser utilizada para coleta de amostra sanguínea e administração de medicamento em dose única, sem manter o dispositivo no sítio.

Seleção do cateter e sítio de inserção em adultos

• Em adultos, as veias de escolha para canulação periférica são as das superfícies dorsal e ventral dos antebraços. As veias de membros inferiores não devem ser utilizadas a menos que seja absolutamente necessário, em virtude do risco de embolias e tromboflebites.
• Para pacientes pediátricos, selecione o vaso com maior probabilidade de duração de toda a terapia prescrita, considerando as veias da mão, do antebraço e braço (região abaixo da axila). Evite a área anticubital28. (III)
• Para crianças menores de 03 (três anos) também podem ser consideradas as veias da cabeça. Caso a criança não caminhe, considere as veias do pé.
• Considerar a preferência do paciente para a seleção do membro para inserção do cateter, incluindo a recomendação de utilizar sítios no membro não dominante.
• Evitar região de flexão, membros comprometidos por lesões como feridas abertas, infecções nas extremidades, veias já comprometidas (infiltração, flebite, necrose), áreas com infiltração e/ou extravasamento prévios, áreas com outros procedimentos planejados.
• Usar metodologia de visualização para instalação de cateteres em adultos e crianças com rede venoso difícil e/ou após tentativas de punção sem sucesso.

Preparo da pele

• Um novo cateter periférico deve ser utilizado a cada tentativa de punção no mesmo paciente.
• Em caso de sujidade visível no local da futura punção, removê-la com água e sabão antes da aplicação do antisséptico.
• O sítio de inserção do cateter intravascular não deverá ser tocado após a aplicação do antisséptico (técnica do no touch). Em situações onde se previr necessidade de palpação do sítio calçar luvas estéreis.
• Realizar fricção da pele com solução a base de álcool: gliconato de clorexidina > 0,5%, iodopovidona – PVP-I alcoólico 10% ou álcool 70%. Tempo de aplicação da clorexidina é de 30 segundos enquanto o do PVPI é de 1,5 a 2,0 minutos. Indica-se que a aplicação da clorexidina deva ser realizada por meio de movimentos de vai e vem e do PVPI com movimentos circulares (dentro para fora). Aguarde a secagem espontânea do antisséptico antes de proceder à punção.
• A remoção dos pelos, quando necessária, deverá ser realizada com tricotomizador elétrico ou tesouras. Não utilize laminas de barbear, pois essas aumentam o risco de infecção.
• Limitar no máximo a duas tentativas de punção periférica por profissional e, no máximo, quatro no total. Múltiplas tentativas de punções causam dor, atrasam o início do tratamento, comprometem o vaso, aumentam custos e os riscos de complicações. Pacientes com dificuldade de acesso requerem avaliação minuciosa multidisciplinar para discussão das opções apropriadas.

Estabilização

• Estabilizar o cateter significa preservar a integridade do acesso, prevenir o deslocamento do dispositivo e sua perda.
• A estabilização dos cateteres não deve interferir na avaliação e monitoramento do sítio de inserção ou dificultar/impedir a infusão da terapia.
• A estabilização do cateter deve ser realizada utilizando técnica asséptica. Não utilize fitas adesivas e suturas para estabilizar cateteres periféricos. É importante ressaltar que fitas adesivas não estéreis (esparadrapo comum e fitas do tipo microporosa não estéreis, como micropore®, não devem ser utilizadas para estabilização ou coberturas de cateteres. Rolos de fitas adesivas não estéreis podem ser facilmente contaminados com micro-organismos patogênicos. Suturas estão associadas a acidentes percutâneos, bem como favorecem a formação de biofilme e aumentam o risco de IPCS.
• Considerar dois tipos de estabilização dos cateteres periféricos: um cateter com mecanismo de estabilização integrado combinado com um curativo de poliuretano com bordas reforçadas ou um cateter periférico tradicional combinado a um dispositivo adesivo específico para estabilização.

Coberturas

• Os propósitos das coberturas são os de proteger o sítio de punção e minimizar a possibilidade de infecção, por meio da interface entre a superfície do cateter e a pele, e de fixar o dispositivo no local e prevenir a movimentação do dispositivo com dano ao vaso.
• Qualquer cobertura para cateter periférico deve ser estéril, podendo ser semioclusiva (gaze e fita adesiva estéril) ou membrana transparente semipermeável. Utilizar gaze e fita adesiva estéril apenas quando a previsão de acesso for menor que 48h. Caso a necessidade de manter o cateter seja maior que 48h não utilizar a gaze para cobertura devido ao risco de perda do acesso durante sua troca.
• A cobertura não deve ser trocada em intervalos pré-estabelecidos.
• A cobertura deve ser trocada imediatamente se houver suspeita de contaminação e sempre quando úmida, solta, suja ou com a integridade comprometida. Manter técnica asséptica durante a troca.
• Proteger o sítio de inserção e conexões com plástico durante o banho.

Flushing e manutenção do cateter periférico

• Realizar o flushing e aspiração para verificar o retorno de sangue antes de cada infusão para garantir o funcionamento do cateter e prevenir complicações.
• Realizar o flushing antes de cada administração para prevenir a mistura de medicamentos incompatíveis.
• Utilizar frascos de dose única ou seringas preenchidas comercialmente disponíveis para a prática de flushing e lock do cateter. Seringas preenchidas podem reduzir o risco de ICSRC e otimizam o tempo da equipe assistencial. Não utilizar soluções em grandes volumes (como, por exemplo, bags e frascos de soro) como fonte para obter soluções para flushing.
• Utilizar solução de cloreto de sódio 0,9% isenta de conservantes para flushing e lock dos cateteres periféricos. Usar o volume mínimo equivalente a duas vezes o lúmen interno do cateter mais a extensão para flushing. Assim como os volumes maiores (como 5 ml para periféricos e 10 ml para cateteres centrais) podem reduzir depósitos de fibrina, drogas precipitadas e outros debris do lúmen. No entanto, alguns fatores devem ser considerados na escolha do volume, como tipo e tamanho do cateter, idade do paciente, restrição hídrica e tipo de terapia infusional. Infusões de hemoderivados, nutrição parenteral, contrastes e outras soluções viscosas podem requerer volumes maiores. Não utilizar água estéril para realização do flushing e lock dos cateteres.

Avaliação

• Avaliar a permeabilidade e funcionalidade do cateter ao passo que utilizando as seringas de diâmetro de 10 ml para gerar baixa pressão no lúmen do cateter e registrar qualquer tipo de resistência. Não forçar o flushing utilizando qualquer tamanho de seringa. Em caso de resistência, avaliar possíveis fatores (como, por exemplo, clamps fechados ou extensores e linhas de infusão dobrados). Não utilizar seringas preenchidas para diluição de medicamentos.
• Utilizar a técnica da pressão positiva visto que minimiza o retorno de sangue para o lúmen do cateter. O refluxo de sangue que ocorre durante a desconexão da seringa, dessa forma é reduzido com a sequência flushing, fechar o clamp e desconectar a seringa. Solicitar orientações do fabricante de acordo com o tipo de conector valvulado utilizado. Considerar o uso da técnica do flushing pulsátil (push pause). Estudos in vitro demonstraram que por exemplo, a técnica do flushing com breves pausas, por gerar fluxo turbilhonado, pode ser mais efetivo na remoção de depósitos sólidos (fibrina, drogas precipitadas) quando comparado a técnica de flushing contínuo, que gera fluxo laminar.
• A principio realizar o flushing e lock de cateteres periféricos imediatamente após cada uso.

Cuidados com o sítio de inserção

Dessa forma avaliar o sítio de inserção do cateter periférico e áreas adjacentes quanto à presença de rubor, edema e drenagem de secreções por inspeção visual e palpação sobre o curativo intacto e valorizar as queixas do paciente em relação a qualquer sinal de desconforto, como dor e parestesia. A frequência ideal de avaliação do sítio de inserção é a cada quatro horas ou conforme a criticidade do paciente. Pacientes de qualquer idade em terapia intensiva, por exemplo, sedados ou com déficit cognitivo: avaliar a cada 1 – 2 horas. Pacientes pediátricos: avaliar no mínimo duas vezes por turno. Pacientes em unidades de internação: avaliar uma vez por turno.

Remoção do cateter

• A avaliação de necessidade de permanência do cateter deve ser diária.
• Remover o cateter periférico tão logo não haja medicamentos endovenosos prescritos se caso nesse meio tempo o mesmo não tenha sido utilizado nas últimas 24 horas.
• O cateter periférico instalado em situação de emergência com comprometimento da técnica asséptica deve ser trocado por conseguinte tão logo quanto possível.
• Remover por fim, o cateter periférico na suspeita de contaminação, complicações ou mau funcionamento.
• Rotineiramente o cateter periférico não deve ser trocado logo após um período inferior a 96 h. A decisão de estender a frequência de troca para prazos superiores ou quando clinicamente indicado dependerá da adesão da instituição às boas práticas recomendadas nesse documento, em conclusão: avaliação rotineira e frequente das condições do paciente, sítio de inserção, integridade da pele e do vaso, duração e tipo de terapia prescrita, local de atendimento, integridade e permeabilidade do dispositivo, integridade da cobertura estéril e estabilização estéril.
• Em contraste com pacientes neonatais e pediátricos, não trocar o cateter rotineiramente. Além disso, é imprescindível que os serviços garantam as boas práticas recomendadas neste documento, tais como: avaliação rotineira e frequente das condições do paciente, sítio de inserção, integridade da pele e do vaso, duração e tipo de terapia prescrita, local de atendimento, integridade e permeabilidade do dispositivo, integridade da cobertura estéril e por fim estabilização estéril.

Fontes: [1], [2]