30 de julho de 2018 por filipesoares
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A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um ambiente de alta complexidade assistencial e requer equipe de enfermagem especializada. A rotina deste espaço está relacionada à manutenção da estabilidade das funções vitais em situações clínicas que exigem conhecimento especializado.
Devido à complexidade de cuidados, é necessário que a comunicação escrita, entre os profissionais de enfermagem e/ou equipe multiprofissional seja eficiente e fidedigna, descrevendo as alterações apresentadas pelos pacientes e os procedimentos realizados de forma segura.
Os registros são importantes para serem utilizados para fins de auditoria, pesquisa e avaliação da qualidade da assistência de Enfermagem. Através deles, podem ser realizadas investigações da evolução do paciente e do respectivo tratamento, fornecendo material para pesquisas de determinadas doenças e suas manifestações, servem também de fontes de dados em auditorias de aspecto financeiros ou relacionadas à qualidade da assistência e, ainda, contribuem para educação dos profissionais de saúde, pois permitem a elaboração de estudo de casos, pois, contêm as informações pertinentes aos pacientes.
Para realizar anotações de qualidade, é mister atenção aos aspectos: registros devem ser legíveis, completos, claros, concisos, objetivos, pontuais e cronológicos; não é permitido escrever à lápis ou utilizar corretivo líquido; não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou “espações”; ao final da anotação, deve ter data e hora; identificação do profissional que fez as anotações.
Na prática profissional, observa-se que os procedimentos são realizados, mas muitos deixam de ser anotados ou são registrados de modo incompleto. As falhas geram conotações conflitantes, em que se pode interpretar que os procedimentos foram executados ou não, causando prejuízo para avaliação dos cuidados prestados, para as glosas hospitalares e o reconhecimento do impacto do trabalho realizado pelos profissionais de Enfermagem.
