Promoção da Cultura de Notificação de Incidentes em Saúde

2 de fevereiro de 2023 por filipesoares Imprimir

Contextualiza a necessidade de programas que visem à implantação da cultura de segurança de pacientes, sendo as notificações espontâneas um dos pilares para atingir este objetivo.

A notificação espontânea é sabidamente custo-efetiva para a identificação de incidentes relacionados à assistência à saúde. É um método efetivo para contribuir com a detecção de falhas nas barreiras de segurança dos sistemas de saúde que, porventura, possam ocasionar danos ou eventos adversos aos pacientes.

O objetivo principal das notificações de incidentes não é culpabilizar os recursos humanos envolvidos nos erros. Sua função primordial visa ao aprendizado, ou seja, conhecer as fragilidades dos processos e, por conseguinte, desempenhar ações de gerenciamento e mitigação de riscos. Sobretudo, tem a finalidade de prevenir agravos à condição clínica dos usuários, por causa da caracterização e, até mesmo, dos quase-erros ou near misses.

A comunicação de riscos relacionados à assistência é um dos pilares da cultura de segurança do paciente, em qualquer nível de atenção à saúde. Portanto, também praticá-la fora dos muros hospitalares, além de ser um dever legal, regulamentado pela Resolução Diretoria Colegiada (RDC) n. 36 de 1º de abril de 2013, é, também, um dever ético, que vai ao encontro dos preceitos estabelecidos nos códigos de ética do exercício profissional dos cursos da área da saúde.

As notificações espontâneas de incidentes também contribuem para garantir os princípios bioéticos, salvaguardando os direitos de: i) autonomia do paciente (por exemplo, ter ciência e consentir com os cuidados necessários para proteger, recuperar e promover a saúde); ii) não maleficência (como já estabelecido por Hipócrates, primeiro não causar danos, trata-se do princípio de não promover danos intencionais aos pacientes); iii) beneficência (maximizar os benefícios da assistência e minimizar a ocorrência de riscos) e, por fim; iv) a justiça (ofertar serviços relevantes para as necessidades da população e distribuir, com equidade, os planos de gestão de risco para áreas mais críticas).

Notificações espontâneas de Incidentes em Saúde

Nesse contexto, pode-se concluir que as notificações espontâneas de incidentes geram oportunidades de melhoria contínua para as instituições de saúde, pois permite rever processos e avaliar novas tecnologias em saúde, bem como praticar o exercício da medicina baseada em evidências para subsidiar tomadas de decisões. Assim sendo, estabelecer indicadores para o acompanhamento, monitoramento e avaliação das estratégias estabelecidas é necessário, a fim de permitir comparações e buscar a excelência na assistência. Para tanto, também torna-se premente que os profissionais estejam alinhados com os conceitos de qualidade e as ferramentas que podem ser empregadas para análise dos processos de cuidados.

Para se obter a qualidade na assistência prestada aos pacientes, o investimento nas pessoas, para capacitá-las e motivá-las para a cultura de notificação de incidentes é fundamental, uma vez que o ser humano é o diferencial competitivo de cada instituição.

Este livro contextualiza a necessidade de programas que visem à implantação da cultura de segurança de pacientes, sendo as notificações espontâneas um dos pilares para atingir este objetivo. Inclui fundamentos teórico-práticos, tais como taxonomia dos incidentes, o que se pode notificar, quando e por que notificar, bem como a importância da comunicação de riscos para a instituição de saúde, profissionais e pacientes. Discute os indicadores estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), quais incidentes são considerados never events, cuja incidência deve ser zero, pois estão relacionados com a baixa qualidade da assistência, bem como as ferramentas da qualidade que podem ser utilizadas para a identificação das causas, análise da ocorrência e gerenciamento dos riscos relacionados à assistência à saúde. Por fim, propõe que intervenções educativas são estratégias relevantes que podem ser consideradas para motivar, incentivar e elucidar a adesão dos profissionais na comunicação voluntária de incidentes.

Os assuntos tratados neste livro têm caráter multiprofissional. Os conceitos aqui apresentados podem ser considerados para compor as referências bibliográficas de ementas de disciplinas de cursos de graduação e pós-graduação da área da saúde, bem como nos programas de educação continuada e permanente das instituições de saúde, em todos os níveis de atenção e complexidade.

Fica o desejo de que este material educativo possa contribuir para a implementação efetiva dos Núcleos de Segurança do Paciente nas instituições de saúde, bem como auxilie no desenvolvimento de estratégias promissoras para oportunidades de melhorias contínuas nos processos de saúde e, por conseguinte, para a busca da excelência assistencial, principalmente em instituições do Sistema Único de Saúde (SUS).