29 de outubro de 2024 por filipesoares
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Propõe indicadores de qualidade da documentação clínica de Enfermagem.
Introdução: Documentar as ações e informações associadas ao cuidado oferecido ao paciente é uma preocupação constante para os profissionais da saúde. Na enfermagem o planejamento das atividades relacionadas ao cuidado segue um modelo conhecido como Processo de Enfermagem, realizado em cinco etapas: avaliação, diagnóstico, resultados do paciente, prescrição e evolução. Cada etapa deve ser documentada com precisão passando a integrar os registros do prontuário clínico. Essa documentação pode ser avaliada por meio de indicadores: medidas que quantificam os aspectos mensuráveis de uma variável, usadas em programas de melhoria da qualidade.
Foto: Coren-RS
Objetivo: propor indicadores de qualidade da documentação clínica de enfermagem. Método: estudo metodológico, desenvolvido em três etapas: teórica, empírica e analítica. A etapa teórica compreendeu: geração de tópicos de conteúdo e itens de análise documental mediante revisão bibliográfica; análise de conteúdo e semântica realizada por cinco especialistas, dois enfermeiros recém- formados e oito graduandos em enfermagem que revisaram e validaram as definições conceituais e operacionais dos tópicos e as descrições dos itens quanto a sua elegância, clareza e pertinência; confecção do instrumento de avaliação da documentação clínica de enfermagem (IADOCE). Na etapa empírica foi realizada a análise da documentação de enfermagem em 204 prontuários clínicos de pacientes internados por quatro ou mais dias, em 2013, em dois hospitais do município de São Paulo (A e B). Cada prontuário foi analisado por dois enfermeiros (avaliação interpares) que verificaram de forma independente os registros de enfermagem de três datas: da internação, da data central do período de permanência e data de saída do sistema de cuidados. A confiabilidade interpares foi analisada pelo Kappa de Cohen e intervalo de confiança 95%. Na fase final foram propostos sete indicadores da documentação clínica de enfermagem. Para o cálculo dos indicadores foi considerado o percentual de conformidade dos registros documentais com os critérios de avaliação estabelecidos.
Resultados: Das 316 descrições de tópicos de conteúdo e itens compilados mediante revisão da literatura, após as análises da etapa teórica, sugestões dos especialistas e pré-teste, resultaram em um instrumento com sete tópicos de conteúdo e 88 itens chamado Instrumento de Avaliação da Documentação Clínica de Enfermagem (IADOCE). A concordância interavaliadores, analisada pelos valores de Kappa situou-se entre mediana e quase perfeita: em 67,3% foi quase perfeita, em 21,2% forte; nos 11,5% restantes, entre moderada e mediana. Foi proposto um Indicador de Qualidade da Documentação Clínica global (IQDCGlobal), derivado de sete IQDC parciais, entre os quais se distribuíram 88 critérios. A conformidade da documentação avaliada com os critérios dos indicadores propostos variou de 0,5% a 100,0%; os IQDC variaram entre 62,33% e 93,48% na instituição A e 72,18% e 84,23% na instituição B. O IQDC global mostrou diferença de 2,1% entre as duas amostras avaliadas.
Conclusões: o estudo permitiu propor sete indicadores da qualidade da documentação clínica de enfermagem e o método para sua utilização em prontuários hospitalares. Novos estudos permitirão adequá-los ao uso em outros contextos do cuidado.
