A anotação de enfermagem é o registro ordenado e sistematizado de toda informação, procedimentos, orientações e assistência que a equipe de enfermagem realizou durante o período em que o paciente esteve sob seus cuidados em instituições de saúde. Esses registros favorecem a comunicação entre a equipe de saúde promovendo a avaliação da qualidade do serviço realizado. Além disso, servem como instrumento ético para esclarecer negligências por parte dos profissionais ou da própria instituição.
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Anotação de enfermagem
A normatização no Estado de São Paulo da Decisão do Conselho Regional de Enfermagem (COREN-SP [5]) – DIR/007/2015 [6], de 25 de agosto de 2015. Homologada pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN [7]). Estabelece que o registro de enfermagem:
- Deve ser claro, objetivo, preciso
- Letra legível e sem rasuras
- Identificação do autor que deve conter seu nome
- Função e número do registro profissional em carimbo
- Constar em impresso devidamente identificado com dados do paciente, e complementado
- Data e hora
Deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional. Permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para auditoria em enfermagem, fazer parte do prontuário do paciente e servir de fonte de dados para processos administrativos, legal, de ensino e pesquisa. Os registros podem ser manuais, escritos à tinta, nunca eletrônico ou a lápis, de acordo com a legislação vigente.