A documentação precisa e bem organizada no prontuário eletrônico é uma parte fundamental do cuidado aos pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI [1]). Um estudo recente, realizado em uma UTI adulta de um hospital universitário do Rio de Janeiro, investigou o conteúdo dos registros de enfermeiros, conforme o protocolo institucional, com o objetivo de entender a qualidade e a completude dessas informações. A pesquisa, realizada entre outubro de 2022 e novembro de 2023, teve um enfoque quantitativo e documental, com uma amostra de 97 prontuários de pacientes que permaneceram internados por pelo menos 72 horas.
Métodos do Estudo
O estudo foi conduzido de forma retrospectiva e transversal, analisando registros de pacientes admitidos com no mínimo 24 horas de internação. Para a coleta de dados, foram utilizados dois formulários específicos: um destinado à admissão e outro para as evoluções dos pacientes durante os três dias de avaliação. A pesquisa buscou identificar quais campos de registro eram mais completos e quais apresentavam lacunas, utilizando testes estatísticos para análise dos dados.
Resultados: O Que os Registros Revelaram
Os resultados mostraram que os registros sobre “Dispositivos invasivos” e “Avaliação neurológica e pupilar” foram os mais completos, tanto na admissão quanto nas evoluções diárias dos pacientes. Especificamente, durante a admissão, 89,7% dos registros incluíram informações sobre dispositivos invasivos e 82,9% sobre avaliação neurológica [2]. Já nas evoluções, os percentuais aumentaram para 93,5% e 92,4%, respectivamente. Esse padrão de melhoria contínua ao longo dos três dias de observação sugere que os enfermeiros tendem a aprimorar a qualidade da documentação conforme a evolução do quadro clínico.
Conclusões: A Necessidade de Melhorar a Comunicação
Apesar de alguns avanços, o estudo também revelou inconformidades nos registros, o que pode afetar a comunicação entre os profissionais de saúde. A documentação inconsistente ou incompleta pode levar a falhas no acompanhamento do paciente e prejudicar a tomada de decisões clínicas. A pesquisa destaca a importância de seguir rigorosamente os protocolos institucionais e de investir em treinamento contínuo para garantir que todos os registros sejam feitos de forma completa e precisa.
Em resumo, a qualidade dos registros de enfermeiros em UTIs é essencial para uma comunicação eficaz entre as equipes de saúde, impactando diretamente a segurança do paciente e a qualidade do atendimento. A implementação de protocolos claros e o uso de ferramentas que auxiliem no preenchimento correto dos prontuários são passos fundamentais para melhorar esses processos e, consequentemente, o cuidado oferecido aos pacientes.