18 de julho de 2025 por filipesoares
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A Importância dos Registros de Consultas de Enfermagem na Atenção Básica: Desafios e Propostas de Melhoria para o Cuidado ao Paciente com Diabetes Mellitus.
A realização de registros precisos e completos durante as consultas de enfermagem é uma prática essencial para garantir um cuidado de saúde de qualidade e continuidade, especialmente para pacientes com doenças crônicas, como o Diabetes Mellitus (DM). Contudo, em muitas unidades da Atenção Básica, especialmente nas unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF), enfermeiros enfrentam dificuldades significativas para entender a importância dessa documentação. Isso resulta, frequentemente, em falhas no acompanhamento dos pacientes e fragmentação do cuidado, prejudicando a eficácia dos tratamentos.
Foto: Divulgação
A partir dessa realidade, surgiu a motivação para uma pesquisa detalhada que buscou analisar como são feitos os registros das consultas de enfermagem aos pacientes com Diabetes Mellitus nas unidades da ESF de um município do interior de Minas Gerais. O estudo teve como objetivo investigar como essas consultas estão sendo documentadas em relação às etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), um processo fundamental para garantir a qualidade do cuidado.
A pesquisa foi do tipo documental, retrospectiva e descritiva, e analisou 310 prontuários de usuários com DM atendidos em 18 unidades de ESF entre janeiro e dezembro de 2017. A seleção dos prontuários seguiu um cálculo amostral aleatório, estratificado por unidade de saúde. A análise focou nas anotações das consultas de enfermagem mais completas do período, que foram transcritas em uma planilha Excel para análise dos dados.
As informações extraídas dos registros incluíram o perfil sócio-demográfico dos pacientes, Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento, Intervenção e Avaliação de Enfermagem. A análise de conteúdo seguiu as orientações do Referencial Teórico do Processo de Enfermagem.
Os resultados revelaram informações importantes sobre o perfil dos pacientes com DM atendidos na Atenção Básica. A maioria dos pacientes era do sexo feminino, casada, com idade superior a 60 anos e baixa escolaridade, o que reflete um padrão comum entre os portadores de diabetes no Brasil.
No entanto, os dados também apontaram lacunas significativas nos registros das consultas. Em diversas etapas do Processo de Enfermagem, observou-se a ausência de anotações ou registros incompletos. Confira os principais achados:
Histórico de Enfermagem: 84,8% dos prontuários continham registros, mas com informações clínicas mínimas e, muitas vezes, incompletas ou focadas em dados administrativos.
Diagnóstico de Enfermagem: Apenas 0,6% dos prontuários apresentavam essa informação.
Planejamento: 95,8% dos registros contêm informações de planejamento, porém com foco em “orientações” vagas, sem especificação de metas e objetivos claros para o cuidado do paciente.
Implementação: 94,8% dos prontuários registraram ações relacionadas à implementação, predominantemente no contexto de renovação de receitas de medicamentos, uma prática administrativa mais do que assistencial.
Avaliação: Apenas 0,3% dos prontuários continham anotações relacionadas à avaliação do paciente.
Esses achados revelam a necessidade urgente de melhorar a qualidade e a completude dos registros de enfermagem, especialmente nas etapas de diagnóstico e avaliação, que são fundamentais para garantir um acompanhamento adequado e a continuidade do cuidado.
No que diz respeito ao nível de aplicação do Processo de Enfermagem, 77,4% dos prontuários analisados apresentaram registros apenas nas etapas de Histórico de Enfermagem, Planejamento e Implementação, caracterizando um nível 2 de aplicação. Isso indica que, apesar da presença de anotações em algumas fases, a implementação completa do processo, que inclui diagnóstico e avaliação, está longe de ser alcançada.
Com base nas conclusões da pesquisa, foi desenvolvido um roteiro orientador para auxiliar os enfermeiros na realização dos registros essenciais nas consultas de enfermagem. Este documento foi elaborado com a intenção de ajudar os profissionais a preencher de maneira mais eficiente e completa as informações do Histórico de Enfermagem, além de fomentar um maior cuidado com as etapas de diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação.
O objetivo é que este roteiro seja incorporado pelas equipes de enfermagem do município e utilizado como uma ferramenta para aprimorar a prática do cuidado de enfermagem. Acredita-se que essa mudança não apenas melhore a qualidade dos registros, mas também contribua para um acompanhamento longitudinal mais eficaz, com impacto positivo na saúde dos pacientes com DM.
A análise dos registros das consultas de enfermagem aos pacientes com Diabetes Mellitus revelou falhas substanciais nas anotações, evidenciando a necessidade urgente de qualificação dessa prática. A pesquisa contribui para a identificação de áreas críticas e propõe uma solução prática, através do roteiro orientador, para melhorar a qualidade do trabalho dos enfermeiros.
A implementação dessas melhorias pode resultar em um cuidado mais contínuo e eficaz aos pacientes com DM, além de proporcionar subsídios importantes para a gestão municipal no desenvolvimento de novas diretrizes para a assistência de enfermagem na Atenção Básica. A capacitação e a educação permanente dos enfermeiros são fundamentais para transformar essa realidade e garantir uma atenção de qualidade à população.
