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A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE [1]) é um método essencial para garantir a qualidade do cuidado prestado aos pacientes. E o que sustenta essa sistematização? O Processo de Enfermagem (PE [2]), que se organiza em cinco etapas inter-relacionadas e fundamentais:
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Coleta de dados
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Diagnóstico de Enfermagem
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Planejamento de Enfermagem
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Implementação
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Avaliação
A execução adequada desse processo, acompanhada de registros precisos no prontuário, é o que garante uma assistência eficiente. Mas como avaliar a qualidade desses registros, especialmente em prontuários eletrônicos?
Objetivo do Estudo: Avaliação e Melhoria dos Registros de Enfermagem
Um estudo recente buscou avaliar os registros informatizados de diagnósticos e intervenções de enfermagem, com o desenvolvimento de um instrumento de avaliação específico para prontuários eletrônicos. A pesquisa foi dividida em três etapas:
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Aplicação de questionário a 87 enfermeiros que utilizam o registro eletrônico em unidades clínicas, cirúrgicas e UTIs.
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Análise de 147 prontuários eletrônicos de pacientes internados em UTI, utilizando o instrumento Q-DIO.
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Desenvolvimento de um novo instrumento para avaliação contínua dos registros de enfermagem.
Implicações Práticas: Melhorando a Qualidade dos Registros
O instrumento desenvolvido tem o potencial de trazer melhorias significativas, como:
✔ Facilitar auditorias internas
✔ Avaliar o desempenho dos enfermeiros
✔ Identificar necessidades de capacitação
✔ Padronizar registros para novos colaboradores
O Produto Final: Um Instrumento Adaptado às Necessidades Institucionais
O novo modelo avalia:
- Diagnósticos de Enfermagem (DE) – Analisando domínios, histórico do paciente e evolução dos sinais e sintomas.
- Intervenções de Enfermagem (IE) – Verificando a prescrição de cuidados e ações para as próximas 24 horas.
Conclusão
A documentação precisa no prontuário é essencial para uma assistência de enfermagem de qualidade. Com o instrumento desenvolvido, espera-se não apenas melhorar os registros, mas também otimizar processos, capacitar profissionais e garantir um cuidado mais seguro e eficiente aos pacientes.