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Integridade Perineal em Partos Vaginais: Fatores Maternos, Neonatais e Relacionados à Assistência

A assistência obstétrica brasileira, a partir da década de 1930, passou por inúmeras mudanças estruturais e logísticas; o cenário de parto se modificou do domicílio para os hospitais e das parteiras diplomadas e/ou leigas como personagens responsáveis pela assistência, para os médicos, exclusivamente.

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Integridade Perineal em Partos Vaginais: Fatores Maternos, Neonatais e Relacionados à Assistência. Foto: Divulgação.

No entanto, apesar da mudança desse cenário contribuir para a diminuição da mortalidade materna e neonatal, começaram a surgir iatrogenias, ou seja, resultados danosos ao binômio mãe-filho, causadas por intervenções desnecessárias, excessivas ou em tempo inoportuno, a partir do momento histórico em que a fisiologia do parto tornou-se potencialmente perigosa para a cultura profissional.

Uma dessas intervenções pode ser atribuída à episiotomia, procedimento cirúrgico utilizado para cortar o períneo e que, por si só gera uma laceração de 2.º grau extenso com secção de cinco grupamentos musculares. Suas indicações no meio obstétrico não são obviamente determinadas, podendo ter como critérios os partos: de fetos macrossômicos, pélvicos, prematuros, instrumentalizados, com distocias de ombro e no intuito de prevenir lacerações graves (3.º e 4.º grau) ou de acordo com outros critérios avaliados pelo Obstetra. Estudos de metanálise demonstram que não há efeito protetor de lacerações graves na realização da episiotomia e comparando a episiotomia de rotina com a de uso seletivo, a perda sanguínea é maior, a dor no puerpério é mais intensa e não há diferença na condição ao nascer do recém-nascido (score de APGAR < 7 no quinto minuto de vida).

Dados da Pesquisa Nascer no Brasil, mostram que em 54% dos partos vaginais no país, as mulheres foram submetidas a esse procedimento. Não há um consenso, todavia, de qual é ou se existe uma taxa adequada de episiotomia, e sim, apenas que seu uso restritivo e não liberal deve ser implementado nos serviços de saúde.

Integridade perineal

Por outro lado, quando não ocorre a episiotomia, existem dois desfechos possíveis: ausência de lacerações (integridade perineal) ou lacerações espontâneas classificadas do 1.º ao 4.º grau (lesões de pele e mucosa até rompimento completo do esfíncter anal). Alguns estudos mostram taxas de integridade perineal em torno de 25%, e quando há laceração, as de 1.º grau são as mais frequentes, em aproximadamente ¾ delas. Contudo, essas taxas podem não corresponder à realidade, tendo em vista a prática obstétrica tradicional na maioria das maternidades brasileiras com uso irrestrito de episiotomia.

As condições que contribuem para a ocorrência de lacerações espontâneas são diversas e podem ser relacionadas a fatores maternos, neonatais e de intervenções durante o parto, como a primiparidade, utilização de ocitocina, macrossomia fetal, o parto tido como complicado (período expulsivo prolongado, parto instrumental, estado fetal não tranquilizador), a posição vertical no parto, dentre outros.

Já a relação da integridade e preservação perineal com outros fatores mostra-se escassa e inconsistente, como a nuliparidade (por não possuir cicatriz perineal prévia, portanto, ter mais elasticidade perineal) de acordo com o trabalho de Riesco (2011) e, ao mesmo tempo, a multiparidade, a cor da pele, descrita como mulheres “não brancas” também é fator protetor.

O profissional responsável pela assistência ao parto também repercute na ocorrência de procedimentos intervencionistas. Vários autores, incluindo uma metanálise da Biblioteca Cochrane demonstram que mulheres inseridas em modelos de assistência liderados por “Midwifes” (no contexto brasileiro, Enfermeiras Obstétricas e Obstetrizes) tem menor chance de passar por episiotomia e parto instrumental. Além disso, o local de parto junto à assistência do Enfermeiro Obstétrico e/ou obstetriz contribui para diminuição das taxas de episiotomia e por consequência, influenciam as chances de integridade perineal. Essas chances são maiores em partos domiciliares, seguido pelos partos em Centro de Parto Normal (CPN) e por último, partos hospitalares.

No contexto brasileiro, uma maternidade filantrópica, com atendimentos 100% pelo Sistema Único de Saúde (SUS [1]) que preconiza o modelo colaborativo entre profissões, o que inclui a enfermagem obstétrica inteiramente integrada à assistência no ciclo gravídico-puerperal, a taxa de episiotomia se limitou a 1,4% em 2018, com 85,4% dos partos assistidos por enfermeiros obstétricos e as taxas de integridade perineal aproximadamente de 50%.

Enfermagem Obstétrica

Ressalta-se que a referida maternidade é, também, unidade de ensino e oferece programas de Residência em Enfermagem Obstétrica [2] e Médica em Ginecologia e Obstetrícia, além da Residência Multiprofissional em Neonatologia. Neste sentido, quando se aborda a temática da integridade perineal no contexto da assistência ao parto, há que se considerar a assistência oferecida, não só do profissional trabalhador do hospital, mas também daqueles que se encontram em processo de formação em serviço.

A inserção do enfermeiro obstétrico residente, por exemplo, no Rio Grande do Sul e em Goiânia, proporcionou às gestantes, acesso a métodos não farmacológicos para alívio da dor, restrição de alguns procedimentos, como a amniotomia e a garantia de direitos, como acompanhante de livre escolha. Em Salvador, além do resultado observado no estudo gaúcho, não houve episiotomias e a parturiente teve liberdade de posição, mesmo durante o período expulsivo, com a totalidade dos partos assistidos em posições verticais.

Considerando os danos potenciais descritos sobre períneos de mulheres submetidas à episiotomia, os fatores associados às lacerações espontâneas e à escassez de informações sobre integridade perineal, questionam-se: que fatores interferem na preservação da integridade perineal? Qual a relação entre a preservação da integridade perineal e a assistência profissional recebida?

Portanto, os objetivos foram identificar os fatores maternos e neonatais relacionados à integridade perineal e relacionar a preservação do períneo com o profissional que assiste ao parto.

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