28/06/2017

A professora Maria Luisa Vázquez fala sobre sua experiência com a integração dos serviços de saúde

Informações valiosas sobre integração de serviços de saúde.

A professora Maria Luisa Vázquez, MD, PhD, MSc, é chefe do Serviço de Estudos e Prospectivas em Políticas de Saúde, do Consórcio de Saúde e Social de Catalunha (Espanha), e coordenadora do grupo de pesquisa em política de saúde e serviços de saúde. Com o objetivo de contribuir para o fortalecimento dos sistemas de saúde pública, fornecendo evidências para a formulação de políticas, sua investigação centra-se na integração de cuidados e suas implicações no acesso, a coordenação e a qualidade dos cuidados e da equidade no acesso aos serviços de saúde, com especial atenção às populações vulneráveis, como os imigrantes. Esta experiência resultou em um número de publicações científicas, bem como diversas ferramentas para a avaliação e melhoria dos serviços de saúde.

Maria Luisa Vázquez Navarrete biblioteca virtual de enfermagem cofen entrevista

Dra. Maria Luisa, o que é e o que faz o Consórcio de Saúde e Social da Catalunha?

Maria Luisa Vázquez Navarrete O consórcio é uma entidade pública de base associativa e municipalista que agrupa municípios, entidades públicas e prestadores de serviços de saúde públicos e privados sem fins lucrativos do Sistema Nacional de Saúde da Catalunha, distribuídos em todo o território catalão. Foi criado para prover um foro para o intercâmbio em saúde entre os associados e uma voz conjunta diante do Departamento de Saúde (equivalente a Secretária de Saúde do Estado). Veio auxiliar na modernização e na renovação do sistema de saúde, promovendo uma melhoria na forma de organização e de gerenciamento públicos dos serviços de saúde.

Na Catalunha, temos um Sistema Nacional de Saúde de acesso universal, financiado por impostos, semelhante ao Brasil. No entanto, podemos dizer que, no nosso sistema, praticamente toda a população tem acesso a uma atenção em saúde de qualidade (com algumas exceções e também alguns problemas, que têm se agudizado pelas mesuras de ajuste estrutural introduzidas durante a crise econômica). Mesmo com muitas semelhanças entre o sistema de saúde brasileiro e o espanhol, aqui, sem ser perfeito, conseguimos ofertar a atenção em saúde necessária e de qualidade a toda a população e no Brasil, infelizmente, por enquanto isso ainda não acontece.

A que a senhora atribui esse desempenho?

Maria Luisa Um aspecto muito importante foi a criação do Sistema Nacional de Saúde Espanhol, com a Lei Geral de Saúde, de 1986, de acesso universal, com a integração do financiamento, em um fundo único, e que passa a ser um financiamento majoritariamente por impostos. A mudança no modelo, a integração e a garantia de financiamento público foi muito importante para a consolidação do sistema de saúde. Ao mesmo tempo, e dentro do processo de descentralização do estado, a Lei cria o marco para a descentralização da gestão dos serviços de saúde que passa às comunidades autônomas [as CCAA mencionadas nesta entrevista são equivalentes aos estados brasileiros]. Esse tem sido um processo muito longo e que vai demorar ainda uns 20 anos para se consolidar. A primeira Comunidade Autônoma a receber a transferência dessa responsabilidade foi a Catalunha, em 1981. Dentro do Sistema de Saúde Catalão, o Consórcio de Saúde e Social da Catalunha é ator importante que agrupa prestadores de serviços de saúde, promovendo o diálogo com o governo da Catalunha e participando da definição de políticas públicas sanitárias.

O Consórcio de Saúde e Social da Catalunha também tem uma vasta produção científica…

Maria Luisa Sim. Para ser um ator do sistema bem informado, o consórcio criou o Serviço de Estudos e Prospectivas em Políticas de Saúde, que eu dirijo e onde também trabalha a Dra. Ingrid Vargas, autora nas publicações sobre redes de serviços de saúde. Neste mês de novembro celebramos 20 anos de existência deste serviço, cujo objetivo é gerar e disseminar conhecimento sobre política sanitária e gerenciamento e gestão dos serviços de saúde, a fim de reforçar o posicionamento estratégico dos associados ao CSC e contribuir para o debate dentro do setor sanitário da Catalunha em primeiro lugar, em toda a Espanha depois, e também internacionalmente. Estamos sempre focando o trabalho em aspectos pouco analisados das políticas que estão sendo discutidas, consideradas e implementadas, buscando pontos de vista qualificados para os debates. Agora, por exemplo, temos em funcionamento projetos de investigação sobre integração da atenção em redes de serviços, um na Catalunha (Coordena-Cat – www.consorci.org) e o outro em seis países da América Latina, incluindo Brasil, (Equity LA II). 

Acesse a produção do Serviço de Estudos e Prospectivas em Políticas de Saúde.

Voltando ao financiamento da saúde na Catalunha, a senhora pode nos explicar em que contexto se deu a integração do financiamento da saúde e como ele funciona atualmente?

Maria Luisa A partir da lei geral de saúde, passou-se dos diversos fundos (seguridade social e beneficência) a um fundo único. Antes financiado por cotizações, passa agora a ser financiados com impostos, com transferência do orçamento geral central às Comunidades Autônomas, e cada vez mais com maior participação de impostos dessas Comunidades Autônomas. É uma parte do orçamento geral do governo da Catalunha.

Em que momento ocorreu a integração dos serviços de saúde em rede, quer dizer, ela se deu paralelamente à descentralização dos serviços?

Maria Luisa A organização em redes dos serviços de saúde se dá em diversas etapas e níveis. Em primeiro lugar, sim, ocorreu paralelamente, até porque a construção do Sistema Nacional de Saúde inicia-se, como já disse, com a descentralização da gestão das redes públicas de serviços de saúde. Desde os primeiros anos em que se estabeleceram as responsabilidades e competências de saúde, as Comunidades Autônomas começaram a desenhar um modelo de organização de serviços de saúde em redes regionais, subdivididas territorialmente em áreas e zonas básicas de saúde e desenvolvendo ao mesmo tempo a reforma da atenção primária. 

A Catalunha era um pouco diferente do resto da Espanha, pois tinha muitos prestadores de serviços de saúde de titularidade diversa, sendo uma parte propriedade da seguridade social (aproximadamente 100% da atenção básica e 30% dos leitos hospitalares) naquele momento e outra, de municípios, além de prestadores privados, geralmente de ordem religiosa, cooperativas ou mutualidades. A diferença de outras regiões é que o governo da Catalunha decidiu manter a titularidade dos prestadores. Criou o Instituto Catalão de Saúde, como entidade pública responsável pela gestão dos serviços sanitários da antiga seguridade social. O que era propriedade de prefeituras, comarcas ou outros ficou nas mãos dos seus respectivos proprietários, separando as funções de financiamento e compra da prestação de serviços de saúde. Em primeiro lugar, estabeleceu-se uma rede hospitalar de utilização pública, com os prestadores existentes que deviam ser acreditados para fazer parte da rede. Paralelamente também se iniciou a reforma da atenção primária, construindo equipes de atenção primária integradas em centros de saúde.

Os prestadores de serviços de saúde podem ser da iniciativa privada?

Maria Luisa Alguns prestadores são privados (como os de ordens religiosas), porém a maioria é sem fins lucrativos.  No geral, os privados não representam um componente grande da rede pública de serviços de saúde, exceto na atenção à saúde mental e sociossanitária.

Como se dá a organização e governança das redes de saúde?

Maria Luisa A máxima autoridade sanitária da rede pública é o Departamento de Saúde de Catalunya, que no Brasil equivale à Secretaria Estadual de Saúde, que é responsável pela direção do sistema, quer dizer, pelo planejamento, pela ordenação, pela autorização e pela inspeção e pelo controle em saúde. Dela depende o Serviço de Saúde Catalão (CatSalut), que é responsável por garantir a atenção sanitária de qualidade à população, mediante o estabelecimento dos contratos com os diversos provedores sanitários que conformam a rede pública, acompanhando, ainda, o desempenho deles.

O Serviço de Saúde Catalão está organizado territorialmente em regiões sanitárias, determinadas por critérios geográficos, socioeconômicos e epidemiológicos e de oferta de serviços. As regiões sanitárias são os órgãos descentralizados de gestão do sistema sanitário público; dispõem dos recursos necessários, atenção primária e especializada, – suficientes e adequados – excetuando o nível mais complexo da atenção que tem um caráter suprarregional. As regiões sanitárias estão divididas em setores sanitários que englobam as AGAS, áreas de gestão de saúde, que agrupam áreas básicas de saúde de acordo com critérios de planificação operativa, de coordenação e de análise dos fluxos principais entre atenção primária e a hospitalar básica. Finalmente os prestadores têm seu órgão de governo, que no caso das organizações sanitárias integradas pode ser um único para toda a rede.

Na região está a autoridade sanitária máxima. Há outro nível de governança do Sistema Nacional de Saúde espanhol?

Maria Luisa São dois níveis de governança. O governo central estabelece a legislação básica, as bases para o acesso ao sistema sanitário (cobertura e carteira de serviços) e a qualidade, faz a coordenação geral dos sistemas de saúde das CCAA, por meio do Conselho Interterritorial de Saúde, as atividades de saúde exterior e legislação sobre produtos farmacêuticos e financiamento suplementar, assim como a formação dos profissionais e a pesquisa. 

O Governo de Catalunha, por meio do Departamento de Saúde, é responsável pelas políticas sanitárias e pelo planejamento, pela organização e pela provisão da atenção em saúde e da saúde pública. O orçamento para saúde é determinado pelo governo de Catalunha, embora o governo central estabeleça os mínimos e o financiamento com impostos gerais. Os governos locais (prefeituras) são responsáveis pelo saneamento básico e saúde do meio ambiente. 

Por isso a importância da territorialização?

Maria Luisa A importância da territorialização é para planejar os serviços de acordo com as necessidades da população, a fim de se evitarem duplicações quanto aos recursos oferecidos, custos desnecessários e a garantir uma atenção primária próxima e também, até certo nível de complexidade, acessível geograficamente. Há preocupação em se oferecer acesso equitativo à atenção necessária.

Por isso, é preciso garantir que os recursos sejam alocados efetivamente para dar resposta às necessidades da população de maneira adequada. E, por isso, também é importante que as decisões sobre a constituição e gestão das redes não fiquem em um nível local ou micro, onde não há visão territorial do sistema ou competências técnicas para manter a qualidade e a efetividade da atenção.

Um dos caminhos percorridos no Brasil rumo à organização dos serviços de saúde em redes são as redes temáticas. Qual a sua opinião a respeito dessas redes?

Maria Luisa A redes temáticas podem proporcionar exemplos de como melhorar a articulação da atenção. Porém, considero que o conceito de redes vai  além disso e trata-se de articular um conjunto de serviços capazes de dar resposta à maioria dos problemas de saúde da população, e não numa área ou restrito a um problema de saúde específico.

É bom ter experiência e aprender com as redes temáticas, por exemplo, para a atenção materna, mas não acho que essas sejam as redes a promover, porque corre-se o risco de descuidar de outras necessidades em saúde da população. Porém, é importante compreender que é o que faz que essas redes funcionem, seja no nível local ou regional. Provavelmente seja porque exista, além do planejamento, um acordo, programa ou uma ordem do governo. Por isso, tenho dúvidas nesse sentido, uma vez que as redes temáticas são muito semelhantes aos antigos programas verticais. Mas ainda é imprescindível refletirmos que a organização de redes não é um objetivo em si mesmo, mas um meio para melhorar o acesso da população à atenção de saúde de qualidade, em todos os níveis de atenção à população – da prevenção, promoção e reabilitação –, de acordo com as suas necessidades.

O fortalecimento e a ampliação da Atenção Primária à Saúde, na contramão de um modelo hospitalocêntrico hegemônico, pode ser o caminho para a organização dos serviços em rede e integração dos serviços de saúde?

Maria Luisa O fortalecimento é muito importante e necessário, mas não suficiente para a organização em redes, já que as redes devem garantir o acesso ao contínuo da atenção, de acordo com as necessidades da população. Portanto, acho que é importante trabalhar nos diferentes níveis de complexidade, tanto no fortalecimento da atenção primária, quanto para que esteja acessível para o conjunto da população, como na melhora da qualidade e capacidade de resolução dos problemas, e  também na adaptação e melhoria dos outros níveis de complexidade para poder articular o conjunto. E sempre garantindo o financiamento necessário para realizar essas reformas. Aqui na Espanha, e na Catalunha, temos um sistema praticamente de acesso universal, com base em uma atenção primária para toda a população, porque o governo definiu que seria assim. Além de reorganizar o modelo de atenção, foram alocados os recursos necessários, tanto para a atenção primária como para os outros níveis de complexidade. Mesmo assim, ainda há muito para melhorar no nosso sistema.

Como vocês lidam com interesses econômicos para que não interfiram na organização e no funcionamento das redes?

Maria Luisa Quando se fala em governança, fala-se em regulação e em direção do sistema de saúde e a única maneira de fazer que os recursos sigam a direção desejada é com uma regulação suficientemente forte, o que infelizmente é difícil. É importante planejamento adequado das redes de serviços de saúde, com regras claras, com controles externos, como também internos, transparência e prestação de contas, ante o sistema e a sociedade. Porém, acho que mesmo assim é difícil para as autoridades públicas manterem o controle dos interesses econômicos.

Na Catalunha, houve um momento em que foi preciso optar por começar a formar essas redes ou fortalecê-las?

Maria Luisa O Sistema Nacional de Saúde, desde a sua definição, está planejado para se organizar em redes territoriais, adotando um modelo baseado na atenção primária, que é coordenadora da atenção ao longo do contínuo assistencial, com planejamento de acordo com os territórios e suas populações. Este modelo tem sido desenvolvido ao longo do tempo, com diversas reformas e resultados. Mas há necessidade de fortalecer as redes? Mais do que as redes, o que está na discussão política é a melhora da coordenação/articulação e integração da atenção, possivelmente por diversos motivos. A prestação de serviços de saúde está planejada em redes, mas não necessariamente se tem logrado trabalhar de maneira suficientemente articulada entre os provedores de um território e entre níveis de complexidade, por ter um sistema de pagamento por linhas assistenciais (primária, hospitalar) que não favorece a colaboração, como também por estruturas organizativas pouco orgânicas que limitam a comunicação e a colaboração entre profissionais, pela insuficiente definição ou diferente interpretação dos papeis dos diferentes níveis assistenciais, e possivelmente, pela persistência de culturas diferentes, mas também porque estão mudando as necessidades de atenção da população.

Além disso, na Catalunha, o SISCAT está formado por prestadores de serviços de saúde, com titularidades distintas e, mesmo com o sistema organizado territorialmente, há diferentes prestadores de serviços de saúde de distinta titularidade dentro de um mesmo território, e às vezes com duplicações de recursos. Isso deu lugar a diversas experiências de gerenciamento conjunto dos diferentes provedores de saúde de diferentes níveis de complexidade (atenção básica, hospital, sociossanitária), no nível territorial, mediante fusões, estabelecimento de convênios, acordos ou modelos dentro do território.

Portanto, inicialmente, planeja-se a prestação de serviços de saúde no território para que seja adequada às necessidades da população. Depois, define-se o modelo de atenção à saúde, olhando mais atentamente para a integração clínica. Isso quer dizer que os profissionais responsáveis pela atenção e pelos cuidados em saúde trabalham articuladamente entre os distintos níveis de complexidade.

Para manter essa roda girando é feito algum tipo de acompanhamento? Ou seja, um controle para saber se é preciso integrar ou remanejar prestadores?

Maria Luisa Na verdade, é fundamental que haja esse controle. São as autoridades sanitárias (Departamento de Saúde), por meio de diversos departamentos, entidades (Serviço de Saúde Catalão) e instâncias os encarregados de acompanhar e avaliar o desempenho desses serviços, tanto no que concerne ao processo, quanto aos resultados. Assim, fazem que os dados sejam públicos. Também há áreas de melhoria. Entre as entidades que realizam o acompanhamento e a avaliação dos serviços e resultados, está a Agência de Qualidade e Avaliação Sanitária da Catalunha, que abrange um Observatório do sistema de saúde, com resultados por centros. A central de balanços, por exemplo, é o instrumento do CatSalut para acompanhar os resultados econômicos e financeiros dos prestadores. Lembrando que, na Espanha, a gestão do Sistema Nacional de Saúde ocorre nas Comunidades Autônomas, o que no Brasil equivale aos estados, portanto, essa supervisão está no âmbito das Comunidades Autónomas.

Aqui no Brasil temos os conselhos de saúde, em todos os níveis de gestão do SUS, garantindo a participação da sociedade nas políticas públicas de saúde, muitas vezes indicando as necessidades de determinados setores da população. Na Espanha há alguma instância similar inserida nas redes integradas de atenção à saúde?

Maria Luisa A nossa lei catalã de ordenação sanitária (LLOSC, 1990) também contempla a participação social, com conselhos de saúde nos diferentes níveis do sistema e até os provedores de saúde, em que estão representados o governo autonômico, os conselhos comarcais, prefeituras, organizações empresariais, usuários, de profissionais e provedores de serviços. Porém o papel está pouco desenvolvido e a participação acontece mais por meio de representantes políticos, como também por meio de ações populares como manifestações, abaixo-assinados etc. O governo atual criou uma secretaria de participação que deve promover esta participação.

Pelos estudos que você e outros pesquisadores desenvolveram, nos quais analisam a situação de saúde na América Latina, quais seriam as mudanças que os países que optam pelo modelo das redes integradas de saúde teriam de promover?

Maria Luisa Podemos considerar três níveis para a formação das redes – o macro, que é o financiamento suficiente e equitativo do sistema de saúde, para garantir um recurso humano suficiente e adequadamente formado e a eliminação da intermediação de seguradoras (para evitar a fragmentação), uma carteira de serviços ampla e uma autoridade sanitária forte, que possa definir a política de redes e garantir a implementação e, portanto, a organização em redes dos serviços de saúde; o médio, que é a organização da rede, de forma a facilitar o trabalho conjunto entre os prestadores de serviços (incluindo a forma de organização da atenção e as condições de trabalho os profissionais), que deveria ser responsabilidade dos órgãos de gerenciamento e governo da rede; e o micro, que é o envolvimento dos profissionais de saúde para o trabalho articulado entre níveis de complexidade ao longo dos processos de atenção.

Pelos estudos, é possível apontar quais os principais desafios para a formação, organização e governança das redes?

Maria Luisa No nível macro, o planejamento e a organização das redes em um nível de decisão adequado, a garantia do financiamento suficiente, a introdução de mecanismos que realmente favoreçam a coordenação entre provedores de saúde, incluindo condições de trabalho adequadas e a vontade política. É importante também que haja um processo de acompanhamento e avaliação contínua das redes.

Ainda de acordo com os estudos, quais são as barreiras para a coordenação desses serviços integrados em sistemas descentralizados?

Maria Luisa Uma barreira importante é que a configuração das redes esteja baseada na negociação e que seja um nível de governo local o responsável, o que pode, por um lado, não ter a capacidade técnica para desenvolver as atividades necessárias para articular as redes ou também pode articular uma rede que não tenha tamanho de população e prestadores suficientes para que o desenho da rede seja o adequado. Também esse nível é mais suscetível a interferência políticas partidárias.

Outras barreiras são a insuficiente definição de responsabilidades no planejamento e organização das redes entre os diferentes níveis de governo, deixando importantes aspectos sem desenvolver ou a insuficiente definição das normas para a implementação das redes e a introdução de mecanismos de pagamento aos prestadores que, em lugar de favorecer a colaboração, favorecem a competência. O financiamento é insuficiente e não permite ofertar os serviços necessários, contratar pessoal adequadamente formado e em condições de trabalho adequada, assim como introduzir ou melhorar os mecanismos para a articulação da atenção.

No caso de sistemas nacionais de saúde descentralizados, como no Brasil, o caminho é fazer que os prestadores de serviços públicos de saúde trabalhem conjuntamente e de maneira eficiente, visando promover uma atenção à saúde de acordo com a necessidade do paciente. Isso requer planejamento cuidadoso e avaliação constante, além da garantia dos recursos e dos direitos das pessoas à atenção à saúde. 

Fonte: [1]




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